Kuis
Biodata
Tanggal Lahir :
Nomor Telepon :
Alamat :
Ketergantungan Merokok
Berapa banyak rokok yang Anda hisap dalam satu hari?
Seberapa cepat Anda menyalakan rokok pertama Anda setelah Anda terjaga?
Rokok mana yang paling Anda tidak relakan untuk dihentikan?
Apakah Anda merokok lebih banyak dalam dua jam setelah bangun tidur?
Apakah Anda kesulitan menahan rasa ingin merokok di tempat yang dilarang seperti bangunan umum, pesawat terbang atau di tempat kerja?
Apakah Anda masih merokok ketika Anda sakit berat sehingga Anda harus berbaring dalam sebagian besar waktu Anda?